BIODATA SISWA
A. Keterangan Tentang Siswa
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Suku :
6. Alamat :
B. Keterangan Tentang Orang Tua Wali
Ayah
1. Nama Lengkap :
2. Alamat Lengkap/Tlp :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Suku :
Ibu
1. Nama Lengkap :
2. Alamat Lengkap/Tlp :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Suku :
C. Keterangan Tentang Keluarga
1. Anda nomor ( lingkarilah ) : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
2. Jumlah saudara laki-laki.......orang, jumlah saudara perempuan.........orang
3. Jumlah anak yang menjadi tanggungan orang tua.......orang
4. Apakah ayah masih hidup ? (Ya/Tidak)
Apakah ibu masih hidup ? (Ya/Tidak)
5. Apakah kamu tinggal serumah dengan ayah & ibumu sendiri ? (Ya/Tidak)
Kalau tidak tinggal serumah dengan ayah ibumu, tinggal dimana dan bersama siapa ?
Tinggal di.................................................bersama...................................................
6. Apakah ada hal-hal lain tentang keluarga yang perlu diberitahukan ?
7. Apakah anda mengalami kesulitan dalam pembayaran uang sekolah ? (Ya/Tidak)
8. Apakah anda kerap kali berlainan pendapat dengan orang tua ? (Ya/Tidak)
Jika anda jawab dengan “Ya” berlainan pendapat itu biasanya tentang apa ?
(Berilah tanda “√” boleh diisi lebih dari satu)
(..........) agama
(..........) cita-cita hidup
(..........) hobi
(..........) keuangan
(..........) lanjutan sekolah
(..........) mode pakaian/rambut
(..........) pacar
(..........) pekerjaan rumah
(..........) pergaulan
Lain-lain : ..........................................
9. Apakah yang menjadi hobi anda ? (berilah tanda “√” yang sesuai dengan hobi anda atau isilah ruang kosong bilamana perlu, boleh lebih dari satu)
(..........) membaca buku
(..........) menggambar
(..........) mendengarkan lagu
(..........) gitar/band
(..........) olah raga
(..........) aktif daam organisasi
Lain-lain : ................................
D. Keterangan Tentang Kesehatan Jasmani
1. Apakah anda pernah mengalami sakit keras/kecelakaan/gangguan jasmani ? (Ya/Tidak)
Bila pernah mengalami (berilah tanda “√” sesuai dengan keadaanmu dan isilah ruang kosong seperlunya)
(..........) TBC
(..........) types
(..........) malaria
(..........) geger otak
(..........) gangguan penglihatan
(..........) gangguan pendengaran
(..........) gangguan penciuman
Lain-lain : ...................................
E. Keterangan Tentang Riwayat Pendidikan Sekolah
1. Tahun berapa lulus SD ? Tahun.......... s/d ...........Tamat berapa lama di SD ? ..............tahun
Pernahkah anda mengulang pada saat SD ? (Ya/Tidak)
2. Tahun berapa lulus SMP ? tahun ............s/d..............Tamat berapa lama di SMP ? ..............tahun
Pernahkah anda mengulang saat SMP ? (Ya/Tidak)
F. Keterangan Tentang Belajar di Sekolah
1. Sebutkan pelajaran-pelajaran yang lebih menarik bagi anda :
a. .......................... c. ...........................
b. .......................... d. ...........................
2. Sebutkan pelajaran-pelajaran yang sukar atau tidak anda senangi :
a. ......................... c. ...........................
b. ......................... d. ...........................
3. Pulang pergi sekolah naik apa ? ........................... dan satu perjalanan memerlukan waktu kurang lebih berapa lama ? ..............................
4. Keperluan sekolah (misalanya alat tulis, buku) sudah cukup atau tidak ? (Ya/Tidak)
5. Kesulitan-kesulitan apa yang anda alami disekolah (berilah tanda “√” bila anda mengalaminya. Dapat diisi lebih dari satu)
(..........) sering pusing
(..........) sering mengantuk
(..........) tidak dapat berkonsultasi
(..........) tidak dapat melihat/mendengar
(..........) gaduh dikelas
(..........) tidak mempunyai teman
(..........) hubungan dengan teman
(..........) persaingan dengan teman
(..........) hubungan dengan guru-guru
Lain-lain : .........................................
6. Apakah anda sering tidak masuk sekolah ? (Ya/Tidak)
7. Bila lulus kelas III saya ingin (berikan tanda “√” dan isilah)
a. .............................................. atau
b. ..............................................
(.................) bekerja di : a. ............................................ atau
b. ............................................
G. Keterangan Tentang Belajar di Rumah
1. Untuk keperluan belajar tersedia : (berilah tanda “√”)
(..........) kamar belajar sendiri
(..........) kamar bersama teman/saudara
(..........) meja belajar sendiri
(..........) penerangan listrik
(..........) penerangan dengan lampu minyak
2. Apakah anda mempunyai waktu belajar yang cukup ? (Ya/Tidak)
Bila kurang waktu belajar, ini karena : (berilah tanda “√” dan isilah ruang kosong seperlunya)
(..........) banyak tugas dirumah
(..........) banyak tamu
(..........) hobi-hobiku
(..........) ramai
(..........) sukar mengatur waktu
3. Apakah anda dapat belajar setiap hari ? (Ya/Tidak)
Bila dapat belajar setiap hari, kurang lebih berapa jam ? .................................. jam
4. Siapa yang biasanya memperhatikan kemajuan belajar anda ?
5. Apakah ada sesuatu yang sangat mengganggu belajar anda ? (Ya/Tidak)
Jika ada, coba sebutkan : a. .........................................
b. .........................................
6. Apakah anda sudah mempunyai hubungan yang tetap/berpacaran dengan seseorang teman putra/putri tertentu ? (Ya/Tidak)
7. a. Apakah anda biasanya mengisap rokok ? (Ya/Tidak)
b. Apakah anda pernah mengisap ganja ? (Ya/Tidak)
Di isi dengan sebenarnya
Sinjai,
Tanda Tangan
|