PROBLEM
CHECK-LIST
Petunjuk
:
1.
Di
bawah ini ada bermacam-macam kemungkinan masalah.
2.
Bila
masalah ini pernah atau sedang anda hadapi berilah tanda (√) pada nomor-nomor
yang sesuai dengan nomor item masalah dalam lembaran ini.
3.
Kerjakanlah
dengan sejujur-jujurnya, tidak perlu merasa takut. Hasilnya akan membantu para
penyuluh dalam pemecahan masalah yang anda hadapi.
4.
Jawaban
anda isi pada lembaran jawaban yang tersedia.
ASPEK MASALAH I
1.
Sering
sakit ketika di SD
2.
Sering
sakit ketika di SMP
3.
Jantung
sering berdebar
4.
Keringat
dingin sering keluar bila sedang gugup
5.
Kesehatan
sering terganggu
6.
Pernah
di operasi
7.
Merasa
terlalu gemuk
8.
Merasa
terlalu kurus
9.
Kurang
nafsu makan
10.
Kurang
bahagia karena cacat
11.
Sering
kurang/tidakdapat tidur
12.
Merasa
lelah dan tidak bersemangat
13.
Makanan
kurang memenuhi syarat
14.
Kurang
makan sehingga sering merasa lapar
15.
Sering
merasa mengantuk
16.
Sering
merasa pusing
17.
Penglihatan
saya kurang
18.
Pendengaran
saya kurang
19.
Saya
sering gugup
20.
Kurang
hawa segar
ASPEK
MASALAH II
21.
Uang
saku tidak mencukupi
22.
Kekurangan
buku karena tidak dapat membeli
23.
Terpaksa
kerja sambil sekolah karena ekonomi kurang
24.
Sering
pinjam uang
25.
Tidak
tahu cara menambah uang biaya sekolah
26.
Tidak
melanjutkan sekolah karena soal biaya
27.
Ingin
mempunyai kamar sendiri
28.
Penerangan
lampu dirumah tidak cukup
29.
Uang
sekolah tidak dapat dibayar
30.
Berjalan
kaki kesekolah sedang sekolah jauh
31.
Orang
tua tidak mempunyai penghidupan yang tetap
32.
Uang
sekolah terlalu tinggi
33.
Terlalu
banyak keluarga yang harus di biayai
34.
Tidak
ada uang untuk membeli pakaian
35.
Ibu
harus bekerja untuk menambah biaya sekolah
ASPEK MASALAH III
36.
Tidak
mempunyai waktu untuk bermain
37.
Keinginan
rekreasi sering terhalang
38.
Gemar
melukis tapi tidak punya kesempatan
39.
Waktu
libur saya harus bekerja
40.
Suka
olah raga tapi tidak punya kesempatan
41.
Hobiku
mengganggu belajar
42.
Tidak
suka olah raga walau ada kesempatan
43.
Lebih
suka buku hiburan daripada buku ilmiah
44.
Selalu
pergi nonton film
45.
Gemar
melukis tapi tak ada waku
46.
Tidak
dapat menggunakan waktu luang
47.
Ada
anggota keluarga yang menghalangi waktuku
48.
Ingin
belajar menari/main sandiwara
49.
Kesenangan
baca majalah sering menghabiskan waktu belajarku
50.
Habis
waktuku nonton televisi
51.
Orang
tuaku tidak pernah mengajak rekreasi
52.
Terlalu
sering rekreasi keluar kota
53.
Senang
menyanyi tapi tidak ada waktu
54.
Kedatangan
temanku menghabiskan waktu belajarku
55.
Waktu
belajar habis main catur
ASPEK MASALAH IV
56.
Sering
melamun memikirkan si dia
57.
Sukar
belajar kalau dia tidak mengirim surat
58.
Saya
ragu-ragu terhadap pacarku
59.
Pacar
selalu mengajakku keluar
60.
Iri
melihat teman-teman berpacaran
61.
Kesepian
karena belum punya pacar
62.
Banyak
waktu yang digunakan untuk bersolek
63.
Sukar
memilih calon istri/suami
64.
Mudah
mencintai tapi mudah pula melupakan
65.
Sering
bertepuk sebelah tangan
66.
Sering
dibujuk ibu untuk kawin
67.
Luka
hati menyebabkan sukar mencintai orang lain
68.
Sukar
bergaul dengan lawan jenis
69.
Jodohku
di tentukan orang tuaku
ASPEK MASALAH V
70.
Tidak
senang bermain dalam kelompok
71.
Sering
gagal dalam usaha mencari kawan
72.
Suka
bergaul
73.
Merasa
tidak disenangi kawan-kawan diluar sekolah
74.
Tidak
berminat kepada organisasi
75.
Sukar
menyesuaikan diri
76.
Mudah
tersinggung
77.
Takut
bergaul dengan atasan
78.
Tidak
pernah menjadi pemimpin
79.
Tidak
pernah mengemukakan suatu pendapat
80.
Sukar
menerima kekalahan
81.
Sering
bertentangan dengan pendapat orang lain
82.
Bingung
bila berhadapan dengan orang banyak
83.
Selalu
ingin berkuasa dalam pergaulan
84.
Mudah
merasa malu
85.
Mudah
marah
86.
Sering
tidak sabar
87.
Sering
tidak menepati janji
88.
Sering
ditegur karena tidak sopan
89.
Sering
terlambat dalam pertemuan/rapat
ASPEK MASALAH VI
90.
Masih
meragukan adanya tuhan
91.
Tidak
bersungguh-sungguh dalam bersembahyang
92.
Malas
sembahyang
93.
Ingin
pindah agama
94.
Sering
berdusta/tidak jujur
95.
Ucapan
sering tidak sesuai dengan perbuatan
96.
Sering
mengambil barang-barang orang lain
97.
Sering
tidak mengembalikan barang pinjaman
98.
Sering
mempermainkan orang
99.
Pernah
melanggar kesulitan
ASPEK MASALAH VII
100.Saya seorang anak tunggal
101.Tidak hidup bersama orang tua
102.Selalu bertengkar dengan adik/kakak
103.Ayah dan ibu pulang terlalu petang/terlambat pulang kerja
104.Tidak pernah bergembira dengan ayah dan ibu
105.Di rumah selalu sibuk dengan tugas-tugas
106.Pertentangan antara ayah dan ibu sering mengganggu
pikiran saya
107.Mata pencaharian dirumah mengganggu pikiran saya
108.Pendapat keluarga yang kolot menyebabkan saya tidak
meneruskan pelajaran
109.Orang tua kurang memperhatikan saya
110.Orang tua terlalu banyak bepergian
111.Orang tua mencampuri urusanku
112.Orang tua tidak mempercayai saya
113.Sukar menyesuaikan diri dengan ayah
114.Di rumah saya merasa kurang senang
115.Kehidupan dirumah tidak teratur
116.Ingin mengadakan perubahan dirumah
117.Keluarga di rumah kurang tolong-menolong
118.Ayah dan ibu tidak hidup bersama
119.Keluarga kami berantakan
120.Sukar menyesuaikan diri dengan ibu
ASPEK MASALAH VIII
121.Khawatir tidak dapat berdiri sendiri
122.Saya tidak tahu berbuat apa setelah tamat
123.Ingin melanjutkan sekolah tapi ingin juga bekerja
124.Bagiku sukar untuk menetapkan perguruan tinggi
125.Bagiku sulit untuk menentukan pekerjaan
126.Bagiku sulit menetapkan pilihan jurusan
127.Khawatir tidak diterima di perguruan tinggi
128.Ingin mengetahui bakat dan kemampuan saya
129.Cita-citaku tidak sesuai dengan kemampuanku
130.Ingin melanjutkan pendidikan tapi tidak ada biaya
ASPEK MASALAH IX
131.Saya sering tidak suka masuk sekolah
132.Jurusan saya sekarang tidak sesuai dengan keinginanku
133.Saya ingin pindah ke sekolah lain
134.Saya ingin pindah ke kelas lain
135.Merasa kurang di mengerti oleh guru
136.Peraturan di sekolah terlalu menekan saya
137.Pribadi seorang guru menyebabkan pelajaran saya tidak
diperhatikan
138.Beberapa mata pelajaran kuanggap tidak perlu
139.Di sekolah tidak dapat memusatkan perhatian
140.Di dalam kelas saya sering melamun
141.Saya sering datang terlambat
142.Saya sering absen
143.Saya merasa dibenci oleh kawan-kawan saya
144.Kawan sering menjengkelkan saya
145.Tidak ada teman yang saya sukai untuk belajar bersama
ASPEK MASALAH X
146.Pelajaran sekolah terlalu mudah bagiku
147.Pelajaran sekolah terlalu berat bagiku
148.Enggan mengikuti keaktifan diluar sekolah
149.Sukar mendapatkan buku-buku pelajaran
150.Sulit mengerti isi buku-buku pelajaran
151.Saya takut terhadap ulangan
152.Saya pernah tidak naik kelas
153.Saya tak suka belajar
154.Saya tidak berminat pada buku
155.Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran
156.Tidak senang belajar bersama
157.Sering khawatir kalau mendapat giliran ditunjuk oleh guru
158.Sukar mendapat kesukaran dalam menangkap pelajaran
159.Sukar mempelajari ilmu kimia dan biologi
ASPEK MASALAH XI
160.Tidak suka bergaul dengan orang lain
161.Tidak suka bergaul dengan orang yang kedudukannya lebih
tinggi
162.Sering merasa malu dengan kawan lain jenis
163.Sering merasa iri hati
164.Sukar untuk mendapatkan kawan
165.Tidak suka bertamu
166.Enggan menerima tamu
167.Merasa diri kurang
168.Sering merasa curiga
169.Bersikap kaku dan tidak toleran
170.Bersikap dingin dalam pergaulan
171.Sering menyesali diri sendiri
172.Sering ingin bunuh diri
173.Merasa pesimis atau tidak punya harapan
174.Saya ingin lebih menarik